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電話でのお問い合わせ先

TEL:052-734-2319
平日16:30〜（火曜休）
土日祝13:00〜

※本校で授業中は留守電になります。

2期生募集中＜対象：小学5年生〜高校生＞　●教室見学可能　●仮入会（長期体験）制度あり
ガラパゴール代表のブログはこちら
>>ブログの人気記事「塾選びの参考に」

お問い合わせ・お申込

ご入力いただきました個人情報は、お問い合わせへの返答およびガラパゴールからのご案内以外の目的で利用することはございません。

※印の項目は、必ずご記入ください。

ケータイ・スマートフォンをご利用の方で、パソコンメールなどの受信拒否設定をされている方は、g-goal.comからのメールは受信できるよう、解除設定を行ってください。

どちらかお選びください。

　　
  • ※このフォームを利用する「仮入会手続きお申込」は面談後にしかできません。
    まだ面談されていない方は、まず「お問い合わせ」にチェックを入れて、面談のご予約をお願いいたします。
保護者のお名前　※

例）　名東　名古屋男
保護者のふりがな　※

例）　めいとう　なごやお
お子様のお名前　※

例）　名東　貴船子
お子様のふりがな　※

例）　めいとう　きふねこ
お子様の生年月日　※ 年 月 日
性別　※ 　　
お問い合わせの種類　※
ご希望の利用スタイル　※



  • ※長久手市・日進市・名東区・千種区に在住の方が対象。

  • ※上記以外の地域の方が対象
学校名・学年　※
学校名 年組
学年　※
出身校 小学校　 中学校
郵便番号　※ -
ご住所　※
自宅TEL　※
  • ※自宅TELまたは保護者携帯電話のどちらかは必ずご記入ください。
保護者携帯電話　※
保護者メールアドレス　※
家族構成　※

生徒本人以外の同居のご家族について教えてください。
第何子・兄弟姉妹の有無などを考慮してお子様と接しますのでご記入をお願いします。兄弟姉妹については、生徒本人との続柄と年齢を教えてください。


例）　父親・母親・兄19歳・妹13歳・祖母
保護者の職業　※
備考・要望

ご要望等がございましたら、ご記入ください。
お問い合わせ内容　※

ご質問・ご要望等がございましたら、ご記入ください。
志望校
内申点合計（中学生） 点
評定平均（高校生） 点
推薦入試での合格も視野に入れている
ご希望の連絡時間帯

基本的にはメールでご連絡を差し上げますが、お電話での連絡を希望される方は、こちらから連絡するにあたって、ご都合のいい曜日・時間帯をご記入ください。

見学または面談をご希望の方のみご記入ください。

ご希望の内容
  • ※通塾希望の方は、必ず「教室見学＋面談」をお願いしています。教室見学と面談の両方にチェックをお願いします。
  • ※オンライン指導をご希望の方は、選択肢「本校で面談」または「オンライン面談」をご選択ください。
  • ※面談は、本校でもオンラインでも可能ですが、初回面談のみは本校まで来ていただくことを強くおすすめいたします。
ご希望の日時

第1希望月日時ごろ

第2希望月日時ごろ

第3希望月日時ごろ

  • ※名東高針台本校の教室見学・オンライン面談は、平日の18時以降と、土日祝の13時以降に可能です。
  • ※日進香久山自習室の教室見学は平日の17時までと、土日祝の午前中に可能です。

よろしければ、以下のアンケートにご協力ください。

Q1.塾をお探しの理由は何ですか？（複数選択可）

Q2.てらこや　ガラパゴールをご存知でしたか？（複数選択可）


  • 新聞名：新聞

Q3.このサイトにどのようにしてこられましたか。

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